在宅歯科医療 の申し込み お電話でのお申込み 電話番号:050-3466-2007(直通) 申込者(相談対象者本人の場合は記載不要) 氏名 対象者との関係(所属・職種) 住所 郵便番号 〒 - 住所 番地等 電話番号 - - 対象者情報 氏名(必須) 主たる介護者の氏名(必須) 続柄 住所(必須) 郵便番号 〒 - 住所 番地等 電話番号(必須) - - メールアドレス(必須) 生年月日 和暦 明治 大正 昭和 平成 年月日 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日(満 歳) 同伴者(必須) いる いない 通院していた歯科医院 通院履歴 1.あり 2.なし 3.不明 通院していた病院名(1.ありの方のみご入力ください) 相談理由(当てはまる番号全てご選択ください) 1 歯が痛い 2 歯ぐきが腫れた 3 ものが良く咬めない 4 入れ歯が合わない 5 入れ歯が壊れた 6 入れ歯を作りたい 7 口臭が気になる 8 飲み込みづらい 9 口が渇く 10 口腔ケア希望 11 健診をしてほしい 12 舌痛・舌のよごれ 13 ムセやすくなった 14 その他